2019年6月11日6時4分許，大理鎮銀蒼社區葉榆路北端十七幢4號楊慶云戶房屋發生火災，火災造成6人死亡。

火災視頻

2019年8月6日，大理州應急局發布了《大理市“611”較大火災事故調查報告》。

以下是正文

大理市“6·11”較大火災事故調查報告

2019年6月11日6時4分許，大理鎮銀蒼社區葉榆路北端十七幢4號楊慶云戶房屋發生火災，火災造成6人死亡，燒損房屋裝修、家具家電、電動自行車及電池、營業用家具設備等物品，過火面積約230平方米，直接經濟損失349244.66元。

事故發生后，州委、州政府高度重視，主要領導分別作出批示，要求大理市和大理省級旅游度假區管理委員會全力做好工作，盡快查明原因，深刻吸取教訓，全面、深入開展大理古城消防安全存在問題排查整改工作，有效消除安全隱患，堅決確保人民群眾生命財產安全和大理古城安全。

根據《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號），大理州人民政府依法成立了大理市“6?11”火災事故調查組，按照科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效的原則，通過周密細致的現場勘驗、技術鑒定、調查取證、綜合分析和專家論證，查明了事故發生的經過、原因、人員傷亡和直接經濟損失情況，認定了事故性質和責任，提出了對事故責任者的處理意見，并針對事故暴露出的突出問題提出了整改措施。

一、火災事故基本情況

（一）火災事故發生經過

2019年6月11日6時4分許，位于大理省級旅游度假區管委會大理鎮葉榆路十七幢4號建筑一層大理市建華旅游信息咨詢服務部內距南墻0.5m、距西門3.3m的南墻中柱貨架底部旁的沃趣牌鋰電池在充電過程中起火，引燃周圍可燃物，蔓延擴大成火災，導致該建筑內的6人因吸入有毒煙氣窒息死亡。

（二）事故應急處置情況

2019年6月11日6時7分28秒，大理州消防救援支隊指揮中心接到群眾報警，稱大理鎮銀蒼社區葉榆路一處民房起火，有人員被困。指揮中心立即調派古城消防救援中隊出動4車16人前往滅火救援，并于6時16分到達現場。經現場偵查，火勢處于發展階段，一、二層已完全燃燒，三層局部燃燒。古城消防救援中隊立即展開火災撲救，營救被困人員，6時23分火勢得到控制，6時32分一層明火撲滅，6時40分明火全部被撲滅。經搜救，發現遇難者遺體6具，營救出被困人員4人。

火災發生后，大理州人民政府副州長、州公安局局長余其能帶領州政府辦、公安、應急管理等部門及時趕到現場，組織火災現場救援處置，并責成相關部門立即開展起火原因調查、火災性質認定、死者善后、輿情應對、維護穩定等工作。大理州消防救援支隊啟動較大火災事故調查應急預案，調集全州13名火災調查技術骨干前往火災現場開展火災事故調查工作，云南省消防救援總隊派出專家組到現場進行指導。

（三）人員傷亡情況

火災發生時，該建筑內共有10人。李建華、梁艷華、李思雨住一層臥室，李柱偉、李雪梅、李一凡住三層主臥室，魯鳳祥住三層次臥室，李靜媛、趙定剛、王建林住加蓋層臥室。此次火災導致梁艷華、李思雨、李柱偉、李雪梅、李一凡、魯鳳祥6人死亡，其余4人被救出，無人員受傷。

（四）直接經濟損失

依據《火災損失統計方法》（GA185-2014）委托云南卓爾司法鑒定中心對火災直接財產損失進行評估鑒定，火災直接財產損失為167244.66元，人員死亡后所支出的費用182000元，直接經濟損失349244.66元。

二、建筑基本情況

（一）建筑權屬及結構

該建筑位于大理省級旅游度假區大理鎮銀蒼社區葉榆路北端十七幢4號，房屋所有權證于2007年4月19日登記，房屋所有權人為楊慶云，房屋狀況登記為2層磚混結構住宅，登記建筑面積166.18平方米。楊慶云在取得房屋所有權證后對房屋進行了違法加蓋。經現場勘驗，該建筑為三層磚混結構房屋，三層局部及房屋頂部加蓋簡易房，實際面積約259.56平方米，東西朝向，面西而建，東、南、北側毗鄰民房建筑（東側為民房，南側為土八碗餐廳，北側為旺來超市），西側臨葉榆路。

該建筑一層中部設有木龍骨石膏板隔墻，隔墻將整層房屋分為南、北兩部分。南側房屋為大理市建華旅游信息咨詢服務部，約77平方米，分為電動自行車出租區、廚房區、臥室及衛生間。北側房屋為大理市樂足推拿按摩店前臺，約9平方米。二層整層為樂足推拿按摩店足療按摩用房，分一廳三室，約76.2平方米。三層為出租住宿區，分一廳二室，約66.3平方米。三層頂部局部加蓋層，使用彩鋼瓦簡易搭建，為出租住宿區，約30.6平方米。建筑中部一至三層設有1部敞開式樓梯，樓梯頂部設置全封閉玻璃采光頂，樓梯不能通屋面，三層至頂部加蓋層設置一把外置簡易鋼質樓梯。該建筑二層、三層、三層頂部加蓋簡易房，僅在一層大理市樂足推拿按摩店前臺設有一個安全出口供人員出入。

（二）建筑租賃及經營情況

2015年，楊慶云將該建筑一層北側房間出租給李柱偉經營旅游商品。2016年，楊慶云將該建筑整體出租給李柱偉，李柱偉將一至二層用于經營餐飲，三層和加蓋層用于自家和員工居住。

2018年10月，李柱偉的妻子李雪梅將一層南側一間租給其兄李建華經營大理市建華旅游信息咨詢服務部。該部于2016年8月29日完成個體工商戶登記（《個體工商戶營業執照》注冊號：532901600465267），經營者為李建華，經營范圍為代售旅游景區門票、旅游信息咨詢、旅游電動車租賃服務。趙定剛為合伙人。

2019年5月1日李柱偉的妻子李雪梅將一層北側一間和二層整體租給孔廣芬經營大理市樂足推拿按摩店。該店于2019年5月21日完成個體工商戶登記（統一社會信用代碼：92532901MA6NTAEL5A），經營者為孔廣芬，經營范圍為足浴、體外按摩服務。

（三）該建筑內部平面布置情況

1.一層分為兩間。

北側一間為孔廣芬經營的“一桶水足療按摩”門面（營業執照登記名稱為大理市樂足推拿按摩店），屋內放置一輛電動自行車、沙發和接待柜臺。

南側一間為李建華經營的大理市建華旅游信息咨詢服務部，屋內放置展示柜、18輛電動自行車、24塊車用電池，電動自行車品牌分別為沃趣、輕捷、安爾達、奇蕾4個品牌，電池分別為沃趣、輕捷、安爾達、超威、新立源、奇蕾等6個品牌。天井內有保鮮柜、洗菜臺、灶臺、柜子等廚房物品。李建華臥室放置有高低床、雙人床、柜子。一層通向二層的樓梯間，樓梯下方放置儲物柜。

2.二層。

使用功能為大理市樂足推拿按摩店休息廳、按摩房及配套用房。北側有一窗戶通向天井，二層通向三層樓梯間，頂部采用鋼化玻璃頂密封，無通風窗口。

3.三層。

分一廳二室一衛，使用功能為臥室、衛生間、客廳及走道，客廳的東墻、南墻、走道的外墻上均開設玻璃窗，并與天井相連，通往三層局部加蓋簡易房的樓梯位于走道外墻上，為一把鋼質樓梯。

4.三層頂部加蓋簡易房。彩鋼板建筑，一室，使用功能為住宿，墻面由彩鋼板和玻璃構成。

三、火災事故原因及性質

（一）直接原因

大理市建華旅游信息咨詢服務部內南墻中柱處貨架底部旁的鋰電池在充電過程中起火，引燃周圍可燃物，蔓延成災并產生大量有毒有害煙氣致人死亡。

（二）間接原因

1.大理市建華旅游信息咨詢服務部是沒有完善的建筑分隔設施的“三合一”場所，存放大量具有火災隱患的電動自行車及電池，該服務部同時對多個鋰電池和多輛電動自行車進行長時間充電，未采取隔離、監護等防范措施。

2.該建筑違建、違規裝修。該建筑原為2層的磚混住宅，經產權人加蓋，轉租人、經營者裝修、改造后，造成大量隱患。一是部分裝修裝飾耐火等級低，不具備阻燃防煙隔熱條件。樓梯南側與一層分割的隔墻采用木龍骨進行裝修裝飾，且隔墻未封至頂部；三層局部及頂部加蓋層，建筑材料為彩鋼板。二是排煙條件差。建筑東側天井中部設有遮陽傘；二層、三層原露臺被改造為封閉廳室；中部樓梯設置全封閉玻璃采光頂。三是疏散條件差。僅設有1部寬90厘米的敞開式疏散樓梯間，樓梯不能通屋面，建筑僅在一層西側設置出口，外墻窗戶設置鐵柵欄。

3.違規銷售與電動自行車標準不相匹配的蓄電池、違規改裝電動自行車。2019年4月15日國家電動自行車新標準《電動自行車安全技術規范》（GB17761-2018）實施后，大理州有關部門明確禁止銷售老標準生產的電動自行車和電池。大理市建華旅游信息咨詢服務部的電動自行車均為車架和電池分別購買，購買時由大理市祖丹電動車經營部、大理浩宇電動車有限公司、大理市子昊電動車經營部分別臨時組裝，組裝后的電動自行車電池電壓和容量高于國家標準。其中兩輛電動自行車由李建華要求大理市祖丹電動車經營部將原裝鉛酸電池電動車改裝為鋰電池電動車。

4.該建筑違規出租、轉租。該建筑使用功能為住宅，產權人楊慶云出租給李柱偉作經營使用，李柱偉之妻李雪梅又將一層、二層分別轉租給孔廣芬、李建華開展經營活動，未明確各自的消防安全責任。

（三）事故性質

經現場勘查，對痕跡物證進行檢驗鑒定、技術分析、調查取證及對事故原因進行分析，認定大理市“6?11”較大火災是一起在電動自行車電池充電過程中引發的責任事故。

四、政府和職能部門履職情況

（一）大理市人民政府及相關部門

1.大理市人民政府：根據大理州人民政府關于電動自行車消防安全專項整治、城中村出租房消防安全專項整治等工作部署，結合大理市實際，進一步細化專項整治工作方案，安排部署并采取了相應的措施推進工作落實，但該專項整治工作點多、線長、面廣、整治難度大，在具體的工作落實中仍然存在跟蹤問效不到位，工作存在盲點等問題。

2.大理市消防安全委員會：負責綜合協調和指導大理市內的消防工作，指導鄉鎮人民政府、街道辦事處、居（村）委會和行業協會開展單位消防安全管理工作。指導大理鎮開展消防安全工作的力度不夠，協調、督促相關部門查處違建、違規裝修、違規出租不符合消防安全要求的房屋用于經營活動等違規行為的力度不夠。

3.大理市消防救援大隊：負責確定本行政區域內的消防安全重點單位，報本級人民政府備案，并進行監督抽查；對承擔消防監督管理職責的部門、其他消防隊伍及公安派出所進行業務指導。2019年5月24日，大理市消防救援大隊在大理省級旅游度假區管委會召開的電動自行車消防安全綜合整治會議上通報了大理鎮2019年1至5月電動車火災事故情況，并對下步工作提出了意見建議。古城消防救援中隊隸屬于大理市消防救援大隊，為二級普通消防站，根據《城市消防站設計規范》第2.0.2條及《公安消防部隊執勤戰斗條令》有關規定，該中隊主要承擔火災撲救和一般災害事故搶險救援任務，不具備行政執法及行政審批權，不承擔消防監督執法工作。根據大理鎮政府的工作部署，該中隊于2018年12月23日起，組織開展核心區專項“六熟悉”回頭看和演練工作，對2018年11月23日上報度假區管委會的消火栓排查情況報告存在的問題整改情況進行了逐一核查，組織制定了老舊小區滅火救援預案。

4.大理市公安局古城派出所：負責本轄區內的公眾聚集場所，居民住宅區物業服務企業、居（村）民委員會和“九小場所”的消防監督管理工作。大理市公安局古城派出所于2018年6月25日制定了《電動自行車消防安全專項整治方案》，并按方案開展工作。2019年繼續按州市相關部署開展此項工作，每月對轄區內進行消防安全檢查，未發現火災隱患。

5.大理市市場監督管理局：負責電動自行車及其蓄電池等有關產品生產的質量監督管理工作；電動自行車及其蓄電池等有關產品銷售市場和售后服務的監督管理工作；依法查處生產、銷售不符合國家標準的電動自行車及其蓄電池等有關產品或者生產、銷售拼裝、擅自改裝的電動自行車的違法行為。2016年以來，共開展電動車專項整治3次，檢查非機動車租賃行業經營戶數373戶，電動車銷售戶58戶，督促證照辦理79戶，責令整改39戶。但在大理古城部分電動自行車銷售及維修點仍在銷售與電動自行車標準不相匹配的蓄電池。

（二）大理省級旅游度假區管委會及相關部門

1.大理省級旅游度假區管委會：2018年6月13日，大理省級旅游度假區管委會印發《大理古城火災隱患專項整治方案》部署在2018年7月11日前拆除經營場所內搭建違章建筑、彩鋼板臨時建筑形成的“三合一”場所，但事發時仍存在違章建筑未被拆除；未按《大理州人民政府辦公室關于切實做好今冬明春火災防控工作暨城中村出租房消防安全專項整治工作的通知》（大政辦發〔2018〕109號）部署對城中村出租房排查檢查情況進行排查登記，落實工作不力。

2.大理鎮人民政府：2019年5月27日，大理鎮人民政府組織大理市古城保護局、大理市公安局古城派出所、銀蒼社區等單位對古城電動自行車租賃場所進行消防安全檢查登記。大理市建華旅游信息咨詢服務部的《大理古城電動自行車租賃場所消防安全登記卡》中存在“經營區與居住區設置在同一建筑內，不符合標準，未進行防火分隔”的問題，但未責令整改；未按《大理州人民政府辦公室關于切實做好今冬明春火災防控工作暨城中村出租房消防安全專項整治工作的通知》（大政辦發〔2018〕109號）部署對城中村出租房排查檢查情況進行排查登記，落實工作不力；對末端（村居委會）消防安全宣傳教育工作不到位的問題指導不力。

3.大理市古城保護局：為了規范古城內經營市場，對古城內符合條件的經營商戶發放《風景名勝區大理古城準營證》。大理市建華旅游信息咨詢服務部的《風景名勝區大理古城準營證》于2016年8月29日申領，2018年8月29日到期。2019年3月18日，大理市古城保護局對大理市建華旅游信息咨詢服務部進行換證檢審催辦，截至事故發生時，該服務部未進行換證；大理市古城保護局對古城內的經營商戶定期和不定期進行安全檢查，并有檢查記錄。2019年4月3日，大理市古城保護局就大理市建華旅游信息咨詢服務部存在“三合一”問題發出整改通知，但未對整改落實情況進行復查驗收。

4.大理省級旅游度假區管委會違法建筑處置部門：根據《云南省違法建筑處置規定》，州（市）、縣（市、區）人民政府城鄉規劃主管部門、住房城鄉建設主管部門和城市管理綜合行政執法機構（統稱違法建筑處置部門）和鄉（鎮）人民政府、街道辦事處應當結合網格化服務管理的要求，建立日常巡查制度，落實巡查責任，及時糾正違法建設行為。但相關部門未及時發現、糾正該建筑違法建設行為。

5.大理鎮銀蒼社區：根據《消防法》第三十二條、《云南省消防條例》第十二條、《消防安全責任制實施辦法》第九條的規定，村（居）民委員會應開展防火安全檢查、消防宣傳教育和應急疏散演練。大理鎮銀蒼社區于2018年8月28日對轄區內電動車出租店開展防火安全檢查；2018年12月14日組織開展“大理鎮銀蒼社區消防安全工作培訓會暨消防演練”；2019年3月28日組織召開“大理鎮銀蒼社區消防安全春季培訓會”；2019年5月27日，參加大理鎮人民政府組織的消防安全聯合檢查。

五、事故責任認定及處理建議

（一）相關責任人

1.李建華，男，大理市建華旅游信息咨詢服務部經營者。違反《消防法》第十九條的規定，在居住場所儲存、經營蓄電池、電動自行車并同時對多個蓄電池、多輛電動自行車充電，對蓄電池、電動自行車停放充電易引發火災的危險性沒有采取有效措施進行防范，違規要求大理市祖丹電動車經營部為其改裝電動自行車，對事故發生負有直接責任。涉嫌刑事犯罪，已按照《安全生產行政執法與刑事司法銜接工作辦法》移送公安機關處理。

2.趙定剛，男，大理市建華旅游信息咨詢服務部合伙人。在經營活動中違反《消防法》第十九條的規定，參與在居住場所儲存、經營蓄電池、電動自行車并同時對多個蓄電池、多輛電動自行車充電，對蓄電池、電動自行車停放充電易引發火災的危險性沒有采取有效措施進行防范，對事故發生負有責任。涉嫌刑事犯罪，已按照《安全生產行政執法與刑事司法銜接工作辦法》移送公安機關處理。

3.楊慶云，女，該建筑產權人。對已建成房屋違規進行改造和加蓋，形成安全隱患。違反《云南省消防條例》第十六條的規定，將不符合消防安全要求的房屋租給李柱偉從事經營活動，已按照《安全生產行政執法與刑事司法銜接工作辦法》移送公安機關處理。

4.吳元幫，男，大理市浩宇電動車有限公司實際經營者。違反《產品質量法》第四十九條的規定，銷售不符合國家標準的沃趣牌鋰電池，對事故發生負有責任，建議由市場管理部門依法對其進行查處。

5.孔廣芬，女，樂足推拿按摩店經營者。違反《消防法》第二十六條、《云南省消防條例》第十六條的規定，使用易燃可燃材料裝修經營場所，未采取有效的建筑分隔，致使火災蔓延速度加快，對事故發生負有責任，建議由消防部門依法對其進行查處。

6.李雪梅，女，該建筑轉租人，違反《云南省消防條例》第十六條的規定，將不符合消防安全要求的房屋轉租給孔廣芬和李建華從事經營活動，對出租后的房屋未充分履行管理職責。對事故負有責任，因李雪梅已在事故中死亡，不追究其責任。

（二）屬地政府及相關責任部門

7.大理市人民政府。責成其向大理州人民政府作出深刻書面檢查；由大理州人民政府約談大理市人民政府及其相關部門。

8.大理省級旅游度假區管理委員會。責成其向大理市人民政府作出深刻書面檢查；由大理市人民政府約談大理省級旅游度假區管理委員會及其相關部門。

9.大理市消防安全委員會。責成其向大理州消防安全委員會作出深刻書面檢查。

（三）國家公職人員

10.涉及的相關國家公職人員，在此次事故中存在履職不到位情形的，建議由紀委監委部門另案處理。

六、事故防范措施

（一）嚴格落實監管責任

各縣（市）人民政府、開發（度假）區管委會及相關部門要深刻汲取事故教訓，高度重視此次事故暴露出的消防安全隱患，主動履職，住建、文旅、市場監管等行業主管部門要切實履行行業監管職責，落實建設、準入、銷售等環節的源頭管控措施，督促單位、場所全面落實消防安全主體責任；鄉鎮（街道）要切實落實工作部署，進一步把工作落在實處，杜絕末端管控不落實的問題。

（二）狠抓消防安全隱患治理

一是州、縣（市）消防安全委員會要切實發揮職能作用，認真履行統籌協調、檢查指導、督辦督查等職能，結合當前火災形勢開展專項整治“回頭看”工作，分析查找制約工作的“瓶頸”問題，從嚴督導檢查，推動各級政府、行業主管部門抓好隱患整改落實；二是行業主管部門要按照“管行業必須管安全、管業務必須管安全、管生產經營必須管安全”的要求，加強消防安全風險研判，舉一反三，持續抓好正在開展的“防風險保平安迎大慶”消防安全執法檢查專項行動，堅決杜絕類似火災事故再次發生；三是鄉鎮（街道）和相關部門要扎實開展轄區消防安全管理和電動自行車消防安全綜合治理工作，對小區、居民住宅建筑的門廳、樓梯間和樓道進行全面清理，切實解決電動自行車違規停放和違規充電問題。

（三）堅決查處違法建設、出租行為

各地要認真研究并解決轄區內擅自改變房屋使用性質進行出租、違法建設等問題，充分發揮居（村）民委員會對違法建設的發現報告職責，對于發現的違法建設行為做到零容忍，依法組織拆除違法建設；將違法建筑治理納入年度綜合目標一并進行考評，對不履行或不正確履行職責的責任單位及責任人依法依規嚴肅查處。

（四）深入開展電動車安全專項整治

按照《大理州深入開展電動車安全專項整治工作方案》要求，加強電動車生產、銷售、使用各環節監管，規范電動車停放、充電等行為，加大電動車盜搶等違法犯罪打擊力度和交通違法行為查處力度，充分發動社會力量開展群防群治，不斷提高電動車安全綜合治理能力。

（五）加強消防安全宣傳教育培訓

通過119宣傳日活動、廣播、電視、網絡等媒體，宣傳消防安全法律法規，普及消防安全知識、落實消防安全主體責任，曝光火災事故和重大火災隱患。通過入戶走訪、發放宣傳畫等方式，普及滅火逃生常識和消防安全注意事項。引導規范建筑內的用電、用氣等行為，對用電線路進行穿管防護，設置漏電、短路、過載等保護裝置。暢通生命逃生通道，嚴禁在疏散通道上設置障礙物和堆放雜物。組織開展教育培訓，組織開展應急疏散演練，提升社區居民火災狀態下的應急自救和逃生能力。